Registrasi Fellowship – Sekretariat Kolegium Obstetri dan Ginekologi

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA FELLOWSHIP OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

https://kolegiumobgin.net

Mohon diisi dan dikirimkan juga berupa hard copy beserta kelengkapan administrasi lainnya ke:

Ketua Kolegium Obstetri dan Ginekolologi Indonesia

UP: Pengelola Fellowship Obgin

Jl. Taman Kimia No. 10

Pegangsaan - Jakarta Pusat, 10320

Jenis Kepesertaan

Mandiri atau Penerima Beasiswa Non Kementerian Kesehatan (NON KEMKES)

Kementerian Kesehatan (KEMKES)

DEPARTEMEN/INSTITUSI

Nama Departemen / Institusi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Fellowship Obstetri dan Ginekologi:

Fellowship Obstetri Emergensi

Fellowship Endoskopi Ginekologi Reproduksi dan Fertilitas

Fellowship Infertilitas

Fellowship Penanganan Dini Kanker Serviks

Fellowship Ginekologi Estetika

Fellowship Pendidikan Pelatihan dan Tatalaksana Holistik Obstetri dan Ginekologi Sosial di Rumah Sakit

Untuk periode Program Fellowship Obstetri dan Ginekologi:

Rumah Sakit Pilihan (Preferred Hospital)

RS Cipto Mangunkusumo

RS Hasan Sadikin

RS Moewardi

RSAB Harapan Kita

RS Soetomo

RS UI - RS YPK Mandiri

RS Fatmawati - dalam konfirmasi

RSU Bunda Jakarta - dalam konfirmasi

RSPAD Gatot Soebroto - dalam konfirmasi

RSUP Dr Kariadi Semarang - dalam konfirmasi

RSUP Dr. M. Djamil Padang - dalam konfirmasi

RSUD ULIN Banjarmasin - dalam konfirmasi

Bersama ini saya sertakan kelengkapan administrasi, berupa:

Surat permohonan/lamaran Kepada Ketua Kolegium Obstetri dan Ginekologi (PDF)

Choose File (max 200 kb)

Surat tugas dari direktur RS tempat bekerja untuk mengikuti program fellowship dan akan kembali ke rumah sakit tersebut (PDF)

Choose File (max 200 kb)

Surat Keterangan bebas malpraktek dan pelanggaran kode etik dari RS Pengusul (PDF)

Choose File (max 200 kb)

Surat Keterangan telah melakukan praktek kedokteran spesialis terkait minimal 2 tahun di RS Pengusul tersebut (PDF)

Choose File (max 200 kb)

Curriculum vitae (PDF)

Choose File (max 200 kb)

Fotokopi KTP (PDF)

Choose File (max 200 kb)

Fotokopi STR (PDF)

Choose File (max 200 kb)

Fotokopi Sertifikat Kompetensi Spesialis Obstetri dan Ginekologi (PDF)

Choose File (max 200 kb)

Fotokopi Ijazah dokter umum dan Spesialis Obstetri dan Ginekologi (PDF)

Choose File (max 200 kb)

Fotokopi SIP yang ada (PDF)

Choose File (max 200 kb)

Fotokopi NPWP (PDF)

Choose File (max 200 kb)

Surat Keterangan Sehat (PDF)

Choose File (max 200 kb)

Surat keterangan tujuan berdomisili sementara dari daerah asal (PDF)

Choose File (max 200 kb)

Untuk ASN: fotokopi SK terakhir dan surat keterangan dari atasan langsung (PDF)

Choose File (max 200 kb)

Log book jumlah tindakan pendukung bidang fellowship yang sudah dilakukan (PDF)

Choose File (max 200 kb)

DATA DIRI

DEPARTEMEN/INSTITUSI

Untuk periode Program Fellowship Obstetri dan Ginekologi:

Bersama ini saya sertakan kelengkapan administrasi, berupa: